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第四节 认知行为治疗（第6页）

通过针对歪曲认知的成本-效益、优势-劣势或支持-反对证据等形式的分析，如列出支持和反对自动思维或其他认知真实性的证据，评估这些证据，然后改变这些思想使之与新发现的证据一致，来使患者发现自己歪曲认知的不合理性，促发患者改变的动机。

考查图式的证据与考察自动思维的相似，但由于非适应性的核心信念长期存在，并且实际的负性结果、批评、不良的人际关系或创伤等因素往往会增加其强度，因此患者可能会找出大量证据来证实这些信念的正确性，这时治疗师要帮助他们重新解释负性生活事件，找出尽可能多的与其信念相反的证据，努力校正其行为，使患者在将来获得更多的成功。

5.行为实验：

是依据患者的歪曲认知观点的理论分析结果设计出可行的行为实验计划，通过行为实验的结果来验证患者歪曲认知的不合理性，从而动摇患者的歪曲认知。

也是CBT中常用的认知歪曲矫正的技术之一。

6.认知和行为演练

在识别出歪曲的自动想法或核心信念，并经过苏格拉底式提问等以上的技术激发出患者的改变动机，制订了一份尝试新的或矫正的自动想法或图式的计划后实施。

该计划在治疗室要经过演练，制订对可能遇到困难的应对策略，并写下修改后的计划，通过家庭作业，让患者在真实环境里练习新的想法或核心信念和适应性行为。

在帮助患者矫正其中间信念和图式的过程中，要牢记“练习、练习、再练习”

的策略。

应用应对卡片可以帮助患者提高认知演练的效果。

（三）行为技术

行为技术是CBT中行为干预的核心技术，主要包括在行为学习理论指导下针对焦虑、恐惧情绪和回避行为的暴露技术、放松训练和针对行为迟滞或减少的行为激活技术。

1.暴露

是焦虑障碍治疗中最重要的行为技术，实质是让患者主动接触能引发其焦虑或恐惧的刺激，并且保持着这种接触，阻止采取回避行为或安全行为，直到他们开始认识到他们预期的负性结果并没有发生，这时他们的焦虑便开始减少。

暴露技术分现场暴露和想象暴露两种。

在暴露实施中，首先要将暴露治疗的原理和操作程序清晰地解释给患者，患者所关心的所有问题都应该拿出来讨论，并反复探讨做暴露治疗的利弊，最终取得患者的同意。

然后制订暴露情境等级表，让患者描述并记录能引发他们焦虑的所有刺激线索（症状清单），教授患者对每项刺激线索引发的焦虑用0（无焦虑）到100（患者曾有过的最严重的焦虑）的数值进行评分。

这些分值被称之为“主观痛苦单位”

（SubjectiveUnitsofDistress，SUDs）。

布置患者以SUDs评估方法对每一项刺激线索根据其激发的焦虑程度进行评分。

将这些刺激线索列成条目清单并按照焦虑程度值（SUDs的得分）从小到大进行排列形成“暴露情境等级表”

。

最后，从那些能引发中等程度焦虑（SUDs评≥4分）的等级情境开始进行首次暴露。

在暴露过程中，要让患者定时地采用SUDs评分对他的焦虑程度进行评定，直到患者的SUDs评分至少减半才考虑停止，在首次暴露之后，要以家庭作业的形式安排患者自行完成每天的重复暴露，直到焦虑情境逐一消失为止。

2.行为激活

是利用强化原理增加患者在某方面获得奖赏行为的频率，或者通过让患者集中于其他活动而减少其抑郁性思维反刍等惩罚行为的频率。

行为激活分为四个步骤：监测当前活动、建立一份奖赏活动的清单、制订活动计划安排、完成这些活动安排。

通过监测评估当前的活动，让患者看到自己改变的潜力。

让患者评估每项活动中患者感受到的愉快感（Pleasure，P值）和掌控感（Master，M值）。

患者记录每天完成日常活动计划的情况及每一活动的P和M值（0～10分），将患者可能参与的有奖赏性活动列成奖赏活动清单。

清单中应包括：患者通常喜爱的活动、患者在过去曾经喜欢做的活动、患者曾经想去尝试但从来没有做过的活动。

然后制订奖赏活动计划，布置患者每天从活动清单中选择并安排时间进行一些活动。

可以让患者采用0～10的评分方法预测他们能从活动中体验到的愉快感和掌控感的大小。

使用周活动安排工具表计划和安排患者在下一周里每个小时的活动，患者按照活动安排工具表去做这些计划好的活动，记录下他们对参与活动的实际掌控感和愉快感的评分。

可以反复使用患者周活动安排工具表来完成每天的活动计划。

通过患者按计划行事，患者的自信和愉快感就会增加，从而逐渐增加患者的活动。

3.放松技术

是一种以中和焦虑的生理反应为原理的方法，应当以那些干扰患者最严重的症状（如心悸、出汗、失眠等）为目标，患者通过学习掌握它来更好的控制自己的身体反应。

放松技术主要有呼吸放松、渐进性肌肉放松和想象放松三种形式。