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五三环和四环类抗抑郁药（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第三节

抗抑郁药

抗抑郁药（antidepressantdrugs）是一类主要用于治疗各种抑郁障碍的药物，通常不会提高正常人情绪。

这类药物并不是诊断或疾病特异性的，除了能治疗各类抑郁障碍外，也常用于治疗广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、恐惧障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、创伤后应激障碍、经前期烦闷障碍、进食障碍以及慢性疼痛等。

一、概述

（一）抗抑郁药的分类

抗抑郁药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）；②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）；③多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（dopaminenorepinephrinereuptakeinhibitors，DNRIs）；④选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（norepinephrinereuptakeinhibitors，NRIs）；⑤5-羟色胺调节剂（serotoninmodulators）或5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（serotoninantagonistandreuptakeinhibitors，SARIs）；⑥去甲肾上腺素和5-羟色胺调节剂（norepinephrine-serotoninmodulator）或a

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肾上腺素受体拮抗剂（a

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norepinephrinereceptorantagonist）或去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant，NaSSA）；⑦褪黑素能抗抑郁药（melatonergicantidepressant）；⑧三环和四环类抗抑郁药（tricyclicandtetracyclicantidepressants，TCAs）；⑨单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）。

TCAs和MAOIs属传统的第一代抗抑郁药，其他均为新型的第二代或第三代抗抑郁药。

（二）抗抑郁药的作用机制

抗抑郁药的作用机制，除褪黑素受体激动剂外，均以增强中枢单胺神经递质系统功能为主。

中枢单胺神经递质包括吲哚胺类的5-羟色胺（serotonin，5-HT）以及儿茶酚胺类的去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）。

TCAs、SSRIs、SNRIs、DNRIs、NRIs和SARIs是阻滞1种或2种，甚至3种单胺神经递质的胞体膜和突触前膜上的转运体，增加胞体间隙和突触间隙相应递质浓度。

这些抗抑郁药阻滞5-HT、NE和DA再摄取的作用是有差异的。

抗抑郁药对递质再摄取的抑制作用是立即发生的，而长期用药后则可以降低受体的敏感性和减少受体数量（即受体下调作用），这与抗抑郁药的临床效应滞后（用药2～3周后起效）密切相关。

例如，5-HT再摄取的抑制，首先是增加胞体部位突触间隙内源性5-HT水平，通过下调突触前胞体膜上的5-HT

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自身受体，增加末梢释放5-HT，进而下调突触后膜受体，最终发挥抗抑郁作用。

此外，MAOIs是抑制单胺氧化酶，减少突触前膜以及突触间隙的单胺递质失活；α

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肾上腺素受体拮抗剂则是阻滞突触前α

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自身受体，促进神经末梢NE和5-HT的释放。

（三）抗抑郁药的选择

在抗抑郁药治疗中，尽管一些研究提示某种作用机制优于另一种，但没有可重复或强有力证据确立具有临床意义的差别。

对多数患者而言，抗抑郁药的治疗效果，在不同类别之间和同一类别之内，总体上是相当的。

抗抑郁药临床应用的有效率通常为50%～75%，但有证据表明，与轻中度抑郁患者相比，重度抑郁患者的疗效更大地优于安慰剂。

缓解率的资料较少充分证据或存在发表偏倚。

虽然如此，抗抑郁药治疗在导致特定不良反应如性功能障碍、镇静或体重增加方面的确存在差异。

所以，抗抑郁药的初始选择将极大地取决于药物的耐受性、安全性和费用。

其他因素包括患者的喜好，既往药物治疗史，药物的半衰期，共患的精神疾病或躯体疾病，以及与血浆蛋白结合或通过细胞色素P450酶代谢相关的药物相互作用（见表28-4和表28-5）。

基于这些考虑，以下抗抑郁药对多数患者是最佳选择：SSRIs、SNRIs、米氮平和安非他酮。

有效治疗抑郁症的抗抑郁药的起始剂量和常用剂量范围见表28-6。

（四）抗抑郁药的不良反应

不同不良反应发生的可能性，在不同类别、不同亚类甚至每一抗抑郁药之间各不相同。