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六HIV感染所致神经认知障碍（第9页）

（四）治疗

虽然人们认识HAND已有20余年，但目前对其治疗或预防仍无指南可循。

HIV相关性痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一，而对于药物方案的选择并无规定，对于轻、中度HAND的处理也没有定论。

以往认为不同药物组合针对神经系统病变有近似的疗效。

然而，越来越多的研究提示，抗HIV药物对中枢神经系统的渗透性有很大差异，可能影响不同方案的治疗效果。

近期在HAND的治疗领域中最瞩目的进展是对抗反转录病毒药物对于中枢神经系统的渗透性进行了分级，即中枢神经系统渗透效率（centralnervoussystempenetration-effectiveness，CPE）评分。

CPE的制订是依据以往研究中的抗病毒药物对降低脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）中病毒载量的效果、在CSF中的浓度和药代动力学特性（如分子大小，脂溶性、pH值、电荷、蛋白结合率等）的综合评价。

Letendre等将药物的CPE值分为4等，从低到高分别为1～4分（表25-6），某一方案中各药物的分值之和为该方案的总评分，反映这个方案渗透入中枢神经系统的整体情况。

目前，HAND的治疗目标是控制CSF中的病毒载量。

在大样本多中心横断面研究中，对于已接受抗逆转录病毒药物治疗的患者，CSF中可检测到病毒载量与血浆病毒载量、白人种族、CD4

+

细胞计数、依从性和方案的CPE总分相关。

部分研究提示高中枢神经系统渗透性的方案对HAND有更好的疗效，但也有不同结论。

此外，由于高中枢神经系统渗透性的方案通常有更多的不良反应，如肝功能异常、白细胞减少及皮疹等，患者的耐受性更差，是否将其列入治疗HAND的指南推荐尚有争议。

关于抗病毒药物以外的治疗策略，有研究使用单胺氧化酶B抑制剂和盐酸美金刚这两种药物减轻中枢神经系统的炎症反应，但没有取得显著的疗效。

还有研究采用神经保护性药物治疗HAND，包括阻断神经退化相关信号传导途径的药物、抑制兴奋性氨基酸中毒，或抑制氧化或氮化应激反应等药物，目前尚处在探索和实验阶段，离临床应用有一段距离。

表25-5NIMH关于HAND的分期

表25-6抗逆转录病毒药物CPE评分

（五）预防

自高效抗反转录病毒治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART）广泛应用以来，HIV相关性痴呆的发生率有所下降，但中、轻度的神经认知损害并没有明显的减少。

如果HAND已经发生，相当比例的患者在ART治疗后并不能得到改善，因此，HAND的预防就显得更加重要。

遗憾的是，目前非常缺乏有关预防策略的循证依据。

特别是关于使用较高中枢神经系统渗透性的药物是否可以更好地预防HAND，目前没有明确的结论。

尚需大规模的随机对照临床试验为今后的预防策略提供重要依据。

七、其他神经认知障碍

基于神经认知损害在疾病表现中的特点、病理机制以及疾病患病率等因素综合考虑的原因，本章独立描述了上述的、特定的十类疾病，实际上，临床上存在神经认知功能损害的情况还很多，这里统一纳入“由其他躯体疾病所致的神经认知障碍”

（DSM-5）。

大体包括大脑结构性改变所致的神经认知功能受损，例如继发或原发姓脑部肿瘤、硬膜下血肿、缓慢进展的或正常压力脑积水等；慢性感染性疾病，例如神经梅毒、隐球菌感染；代谢内分泌疾病，例如硫胺素、烟酸缺乏；内分泌疾病，例如甲状腺功能低下、高钙血症和低血糖等。

代谢性疾病，例如肾上腺脑白质营养不良、异常性脑白质营养不良。

其他神经系统疾病或损伤所致神经认知功能，例如癫痫和多发性硬化，电休克或颅内反射治疗后。

一般地，由上述躯体疾病所致的神经认知功能障碍，具有继发性临床综合征的特点，包括：①神经认知功能障碍是躯体疾病的结局之一，具有原发疾病和大脑功能多维度累及的临床表现背景，除认知功能障碍外，常常伴有情绪功能、精神心理运动功能和意志行为活动的改变；②神经认知损害是躯体疾病进展到一定程度后的结果，躯体疾病及时有效治疗的情况下，认知损害可能会得到改善或不再继续恶化；③躯体疾病进行性恶化时，包括认知功能在内的神经精神症状的也会进一步发展。

有鉴于此，及时发现、尽早有效干预对于这一大类继发性神经认知障碍的结局至关重要。

目前，躯体疾病所致的神经认知障碍尚无特异的生物学标志物，临床诊断有赖于有关的体格检查、神经影像检查和实验室发现以及神经认知障碍与躯体疾病的临床特征的关系（性质和严重程度等）综合判定。

相关的诊断标准有利于理清临床思路，DSM-5诊断标准包括：①符合重度或轻度神经认知障碍的标准；②来自病史、体格检查、实验室发现的证据表明神经认知障碍是其他躯体疾病的病理生理结果；③此神经认知缺陷不能用其他精神障碍或其他特定的神经认知障碍予以更好地解释。

关于治疗，主要包括：①支持性治疗，躯体疾病的支持性干预是基础也可以使患者认知和行为症状改善获益；针对脑功能改善的支持性干预，可能有利于神经认知障碍的改善，包括改善血供，改善脑氧、葡萄糖代谢水平、B族维生素补充以及脑赋能药物的使用。

②病因治疗，大多数躯体疾病所致的神经认知缺陷可以在基础疾病得到有效治疗的前提下好转甚至痊愈。

③对症治疗，患者的神经认知功能缺陷的治疗康复，有待病因性疾病对脑损害程度的减轻或停止后大脑的自我修复，以及针对性的认知康复训练，对于严重的、长期的神经认知缺陷，可以使用胆碱酯酶抑制剂改善；伴有行为异常的患者，视症状的性质和严重程度采取相应的干预办法，非药物干预是首选和基础，针对长期的、令人烦恼的精神行为症状可以阶段性、最低有效剂量地对症使用，例如针对焦虑抑郁等情绪障碍可以选用SSRI药物，对于显著的幻觉妄想和显著的兴奋攻击行为，可以选用第二代抗精神病药物；对于持续的情绪不稳、冲动攻击行为可以选用诸如丙戊酸盐等情绪稳定剂。

（屈秋民张杰文况伟宏毛佩贤汤宜朗石川张尧）