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五物质药物使用所致神经认知障碍（第8页）

根据2007年的AAN分类，HAND中各类疾病的患病率由轻到重呈现金字塔型分布，其中无症状神经认知功能障碍、HIV相关性轻度认知功能障碍和HIV相关性痴呆的患病率分别为30%、20%和2%～8%。

我们对安徽省既往有偿献血浆人群（FormerPlasmaDonors，FPDs）中进行全面神经心理评估后发现，43%的艾滋病患者和29%的HIV无症状期患者存在HAND。

经过一年的随访后，HIV感染人群中27%发生了明显的认知功能下降。

对云南吸毒人群进行的研究显示39%的艾滋病患者和16%的HIV无症状期患者存在HAND。

患者发生HAND的风险与多种因素相关，包括女性、高龄、失业、吸毒、感染时间、伴发抑郁、心血管病史、高胆固醇血症、最低CD4细胞计数、基因型（如

APOEε4

、

HLADR

*

04

和

MLB2OO

）、感染D亚型HIV病毒、HCV感染、病毒控制不佳、使用的抗病毒药物对血-脑屏障通透性差等。

（一）病因学

在HIV感染的急性期大量携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血-脑屏障进入中枢神经系统。

由于病毒并不引起巨噬细胞死亡，可长期潜伏于受感染的细胞中，并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞。

病理学改变可见以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎，称为HIV脑炎（HIVencephalitis），和神经突触减少，以及神经元和星形胶质细胞凋亡等表现。

诱导神经细胞凋亡的中心环节是HIV通过C-C家族趋化因子受体5（CCR5）和C-X-C家族趋化因子受体4（CXCR4）感染巨噬细胞和神经胶质细胞，再由这些细胞介导中枢神经系统的炎症反应。

研究提示患者的脑组织中多种趋化因子、细胞因子和炎症因子的含量升高，从而影响神经细胞功能，导致病理损害。

目前认为，HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应，但对某些部位的损害可能更加突出，如基底节、脑干、深部白质区，额颞叶和海马沟回等，而这些神经解剖学特点决定了HAND的主要临床表现，并指导着诊断的思路。

（二）临床表现

HAND起病隐匿，进展缓慢，即使没有治疗，患者从出现症状到进展为痴呆也通常经过几个月到几年。

如果在临床上没有关注和及时的检查，容易漏诊。

HAND影响患者的认知、行为及运动等多方面功能。

早期表现包括短时记忆减退、反应变慢、阅读和理解障碍，表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力的下降。

其他表现包括眼球运动障碍、腱反射增强等。

发展到痴呆的患者出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现性格改变，行为异常。

与皮层性痴呆症不同的是：患者常对自身的认知障碍有清醒的认识；不伴有失语症和失用症。

系统的神经心理测验提示有注意力、信息处理速度、学习、记忆、工作记忆、词语流畅、精细运动和执行功能等领域损害。

（三）诊断

AAN在2007年的指南中强调了使用统一的HAND诊断标准的重要性。

目前推荐至少对以下神经认知功能领域进行评估，包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。

推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验（A和B）、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅测验、斯特鲁色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验；推荐的成套神经心理测验有国际HIV痴呆量表（InternationalHIVDementiaScale，IHDS）和蒙特利尔认知评估（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）。

由于评估的结果受到年龄、教育、性别、种族以及文化等多种因素的影响，指南还强调了在HIV阴性人群建立常模，以低于正常人群平均值的标准差数作为判断依据。

美国国立精神卫生研究所（NationalInstituteofMentalHealth，NIMH）给出了HAND诊断分期的详细标准。

诊断无症状神经认知功能障碍要求患者有≥2个认知领域评估结果低于常模的1个标准差以上，但未影响日常生活能力；HIV相关性轻度认知功能障碍需要有≥2个上述认知领域评估结果低于常模的1个标准差以上，日常生活受到轻度影响；而诊断HIV相关性痴呆的患者，需要有≥2个上述认知领域评估结果低于常模的2个标准差以上，日常生活受到严重影响（表25-5）。

诊断前应注意排除其他可能造成认知障碍的疾病，如血管性神经认知障碍、帕金森病所致神经认知障碍、梅毒所致神经认知障碍、隐球菌或结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤、以及进展性多灶性脑白质病变等。

在中国HIV与丙型肝炎病毒合并感染率很高，诊断时也需排除此混淆因素。