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三亨廷顿病（第5页）

疾病的中期，出现明显的运动障碍，包括和自主运动障碍和出现不自主运动，以舞蹈样症状为典型，此外还常见肌张力障碍（斜颈、角弓反张、弓足等）、姿势反射消失、运动迟缓和肌强直；自主运动障碍比不自主运动更影响患者的生活质量，手灵巧度降低、言语不清、吞咽困难、平衡障碍和跌倒；神经认知功能进一步减退；运动功能障碍明显地影响患者的生活能力，加重患者的精神行为症状，包括焦虑抑郁、脱抑制和人格改变；此阶段患者的社会功能受损，但基本生活能力尚得以保留。

晚期患者多卧床不起，舞蹈样症状加重，但肌强直、肌张力失常和运动迟缓更为明显；神经认知功能全面恶化，精神症状可以存在，但变得不易辨识；患者的所有日常生活均需依靠他人料理。

（二）诊断

根据阳性家族史、特征的运动障碍、神经认知和精神症状，可对本病作出临床诊断；对于临床特征不典型者，可以通过基因检测来确诊，检测

IT-15

基因CAG重复次数；正常基因的CAG重复次数≤26；当CAG重复次数大于或等于40时，具备完全外显率，所有携带者均发病，具有99%以上的敏感度和100%的特异度。

本病早期影像学检查结果多正常，疾病进展后可见基底节萎缩，以尾状核头部萎缩最明显，双侧侧脑室前角扩大，影像学检查不能单独作为诊断依据，但阳性发现有参考价值。

（三）治疗

迄今为止，尚无任何治疗措施可延缓本病进展。

临床治疗仍以经验性治疗为主导，主要目标为控制症状、提高生活质量。

美国亨廷顿舞蹈病协会治疗建议强调综合性措施，心理、社会和环境支持应作为基础，药物治疗相协同，在疾病的不同阶段各有侧重，症状随病程进展而有所变化，用药方案须适时调整，多数药物有显著不良反应（例如神经认知、精神运动的影响），应从小剂开始滴定，尽量避免多药联合。

针对运动障碍的舞蹈样症状如需治疗，首选非药物干预，消除加重舞蹈样症状的诱因，如焦虑、抑郁等，创造安静、可控的环境，采取相应防护跌倒等措施。

也可考虑使用可能的神经保护药物，如辅酶Q10、肌酸等。

精神行为症状，第二代抗精神病药物，例如奥氮平，此类药物不但可以改善精神行为症状，也可以缓解舞蹈样症状、步态异常。

对于晚期出现多见的肌强直、痉挛与肌张力失常，常用苯二氮

类药物，如氯硝西泮或巴氯芬，抗帕金森病药物可改善运动迟缓和肌强直，常用金刚烷胺、左旋多巴和卡比多巴或溴隐亭。

针对疾病的神经认知障碍的治疗，尚无有效药物，通常借助心理治疗和训练。

针对焦虑抑郁药物治疗首选选择性SSRI，如艾司西酞普兰、舍曲林等，对于严重而持久的妄想、幻觉或可小剂量抗精神病药，如奥氮平和喹硫平等，药物治疗无效时，可采用电休克等疗法。

四、创伤性颅脑损伤所致神经认知障碍

创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式，往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者的社会功能的恢复。

TBI所致的痴呆约占痴呆的2%左右。

（一）病因及发病机制

TBI所致神经认知障碍与诸多因素有关。

外伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经认知障碍密切相关。

研究提示，TBI和ApoEε4等位基因是外伤后痴呆的共同危险因素，TBI患者的脑脊液中β-Amyloid（42）和分泌型β-APP水平在创伤后均显著增加。

此外，TBI患者的胆碱能系统功能下降，急性期5-HT表达增强，兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸和N-甲基-D-天冬氨酸）大量释放和摄取降低，导致钙离子通道的异常，细胞外大量的Ca

2+

内流，致使Ca

2+

超载，最终将引发神经元的死亡。

程度相当的颅脑损伤，神经认知功能损害存在的差异，可能与心理和社会环境因素有关。

（二）临床表现

1.谵妄：

多发生在TBI急性期，以注意和意识障碍为主要特征。

可出现恐怖性的幻觉和错觉，片段的妄想，思维不连贯伴不协调的精神运动性兴奋；或无明显兴奋躁动的表现，少语少动，精神萎靡、淡漠无欲。

可持续数小时、数天，甚至更长的时间。

在少数情况下，颅脑外伤患者的意识障碍可持续数月之久，然后转变为痴呆状态。

2.脑外伤性遗忘综合征：