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六诊断（第7页）

（二）VCI的治疗

1.胆碱酯酶抑制剂

已有研究指出VaD患者的皮质、海马和纹状体等部位存在乙酰胆碱通路的破坏、乙酰胆碱含量的减少和乙酰胆碱活性的下降等，这些为胆碱酯酶抑制剂治疗VaD提供了理论基础。

多奈哌齐可特异性抑制脑内乙酰胆碱的降解，提高中枢神经系统，尤其是皮质和基底节等部位的乙酰胆碱浓度，已经被批准应用于对AD的治疗。

RomanGC等人对两项大样本多中心双盲随机对照试验结果的合并分析发现，连续服用多奈哌齐24周后，低剂量（5mgd）和高剂量（10mgd）治疗组的VaD患者在认知功能、综合行为能力和日常生活能力等方面较安慰剂组均有改善。

并且治疗过程中两个剂量组中由于不良事件而终止治疗的发生率均较低，显示出多奈哌齐良好的耐受性。

但近期RockwoodK等人的研究表明多奈哌齐虽然表现出一定的临床疗效，但作用有限。

关于多奈哌齐疗效的Meta分析有的表明其能够显著改善VaD患者的认知功能，并且安全性较好，亦有的提示其临床疗效尚不能确定。

另外，多奈哌齐对不同VCI亚型的作用也不尽一致，例如有研究发现多奈哌齐的作用效果与海马的萎缩的程度有关，当海马萎缩较轻时多奈哌齐的效果才较好。

加兰他敏不但可以通过抑制胆碱酯酶增加乙酰胆碱的水平，还可以通过调节烟碱受体增加乙酰胆碱的传导效能。

在一项多中心双盲随机对照试验中，按NINDS-AIREN标准诊断为很可能的VaD患者和AD合并脑血管病的患者被分为两组，分别给予加兰他敏24mgd和安慰剂。

6个月后治疗组的ADAS-cog评分和日常生活能力等较安慰剂组显著提高。

另外一项随机对照研究显示：虽然加兰他敏能够改善VaD患者的认知功能和执行功能，但不能改善日常生活等能力。

关于加兰他敏治疗VaD的系统评价和Meta分析指出：目前尚没有足够的证据来证明加兰他敏对VaD确切有效。

卡巴拉汀是毒扁豆碱的氨基甲酸衍生物，为一种选择性作用于脑部的非特异性的乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶抑制剂，可通过增加皮质和海马等区域神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度改善认知功能。

RomanGC等发现VaD患者经过12个月的卡巴拉汀治疗后，注意力和执行功能等行为缺陷可得到改善。

BallardC.等发现经过24周卡巴拉汀（3～12mgd）的治疗，治疗组的部分认知功能评分优于对照组。

此外，在脑血管疾病导致的认知功能损害的早期治疗中，卡巴拉汀对于执行能力的提高亦有潜在的优势。

但2007年Lancet杂志上的Meta分析提示卡巴拉汀对于改善VaD患者认知功能的临床疗效并不确切。

石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中提取的一种生物碱，它同时是乙酰胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂。

已有不少研究表明石杉碱甲可显著改善VaD和AD患者的认知功能。

2014年的一份关于石杉碱甲的系统评价亦指出石杉碱甲可以显著改善VaD和AD患者的MMSE评分和ADL评分，并且VaD患者服用石杉碱甲的耐受性要优于AD患者。

2.NMDA受体拮抗剂

美金刚是非竞争性NMDA受体拮抗剂，能降低谷氨酸的毒性，既有神经保护作用，又不会影响谷氨酸受体在学习和记忆等方面的生理作用。

MMM300和MMM500是两项关于服用美金刚20mgd的随机对照试验。

在MMM300研究中，147例患者服用美金刚，141例服用安慰剂。

28周后美金刚组ADAS-cog的评分平均提高了0.4，而安慰剂组下降了1.6。

在MMM500研究中，277例患者服用美金刚，271例服用安慰剂，28周时美金刚组ADAS-cog的评分提高了0.53，安慰剂组下降了2.28。

近期闫斌等人的研究亦提示美金刚安全有效。

但美金刚的确切疗效仍缺乏Meta分析数据的支持。

3.尼莫地平

尼莫地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，理论上可通过阻断钙离子通道减少钙内流造成的神经细胞损伤，从而改善记忆和认知功能。

虽然绝大多数临床试验支持尼莫地平对VCI的治疗有效，但关于尼莫地平对VaD、AD及MD疗效的Meta分析结果却不尽相同。

4.抗抑郁药

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为目前临床上最常用的抗抑郁药，有研究发现SSRIs能改善脑血管病患者的认知功能，并且其作用独立于抗抑郁作用之外。

如RoyallDR等报道舍曲林可以改善VCI患者的执行功能，JorgeRE等发现西酞普兰可以改善卒中患者的全脑认知功能和延迟记忆功能。